O acesso a um atendimento de saúde de qualidade é uma prioridade para muitas famílias e indivíduos que investem em planos de saúde. No entanto, a relação com operadoras nem sempre é simples, e o consumidor muitas vezes se depara com obstáculos como negativas de cobertura, reajustes abusivos e prazos de carência que podem prejudicar seu acesso ao tratamento necessário. Aqui destacamos aqui alguns dos direitos essenciais dos consumidores em planos de saúde e como podemos garantir a proteção e a justiça nessa relação.
Principais direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor
Primeiramente, é incontestável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de plano de saúde, uma vez que estes configuram relações de consumo. O CDC garante aos consumidores uma série de direitos, incluindo:
- Direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados.
- Direito à não discriminação na contratação, vedando práticas discriminatórias por parte das operadoras de saúde.
- Direito à cobertura integral de procedimentos e tratamentos necessários, conforme regulamentado pela ANS.
Quais são os prazos máximos de carência permitidos pela lei?
Os prazos máximos de carência previstos em lei são os seguintes:
- 24 meses para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, aos consumidores que têm doença ou lesão preexistente.
- 300 dias para partos a termo.
- 180 dias para procedimentos em geral (consultas, exames, internações hospitalares).
- 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência.
- 30 dias para consultas médicas ou odontológicas, procedimentos odontológicos profiláticos e exames laboratoriais simples.
Os prazos de carência começam a valer a partir da inscrição ou reinscrição no Sistema de Informações de Saúde (SIS), no caso de beneficiários que se desligam temporariamente e depois retornam ao plano. Vale notar que não há carência para beneficiários em situações específicas, como a continuidade de cobertura após desligamento temporário de plano de saúde.
Se o plano de saúde recusar a cobertura para realização de procedimentos médicos, o que fazer?
De acordo com a Resolução Normativa nº 319/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde que negarem autorização para a realização de procedimentos médicos e odontológicos devem comunicar a negativa por escrito, com a indicação da cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique a recusa. O beneficiário tem o direito de receber essa comunicação no prazo máximo de 48 horas.
O bebê recém-nascido pode ser atendido no plano da mãe?
Sim. O bebê recém-nascido terá garantia de atendimento por 30 dias a contar do nascimento, independentemente de sua inclusão no plano de saúde da mãe ou do titular. O bebê também pode ser inscrito como dependente no plano, com isenção do cumprimento de carências, no prazo de 30 dias após o nascimento ou adoção.
Após a rescisão do contrato de trabalho ou aposentadoria, é possível permanecer no plano de saúde?
O ex-funcionário ou aposentado pode manter o plano de saúde após a demissão sem justa causa ou aposentadoria, pagando a mesma mensalidade paga pela empresa. O direito de manutenção é válido pelo tempo correspondente a um terço do período em que o beneficiário permaneceu no plano, com limite de 6 meses a 2 anos.
É possível trocar de plano sem que haja alteração dos prazos de carência?
A ANS regulamentou a portabilidade das carências por meio da Resolução Normativa nº 186/2009, permitindo que o beneficiário troque de plano sem que os prazos de carência sejam reiniciados, desde que atenda aos requisitos estabelecidos pela ANS.
Tratamento Homecare, Autismo e Neoplasias: Direitos específicos
Tratamentos Homecare
Os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para tratamentos domiciliares (homecare) quando prescritos pelo médico e indicados como necessários para a recuperação do paciente. Isso inclui a cobertura de medicação assistida, ou seja, tratamentos realizados em casa com acompanhamento médico. O plano de saúde não pode se recusar a cobrir esses tratamentos, desde que estejam dentro da cobertura contratada.
Autismo
No caso de pacientes com autismo, os planos de saúde devem garantir cobertura para tratamentos relacionados à condição, como terapias comportamentais e de integração sensorial, especialmente quando prescritas por médicos especializados. O tratamento do autismo deve ser coberto, independentemente de o procedimento estar ou não incluído no rol de procedimentos da ANS, desde que seja considerado essencial para o tratamento do paciente. A recusa de cobertura pode ser contestada judicialmente, tendo em vista a necessidade do tratamento.
Neoplasias
Os tratamentos para neoplasias (câncer) são garantidos pelos planos de saúde, incluindo medicamentos, exames e terapias. Mesmo em casos de medicamentos off-label (uso de medicamentos para fins não previstos em bula), quando há indicação médica e comprovação de eficácia científica, os planos de saúde devem cobrir o tratamento. Isso inclui medicamentos antineoplásicos orais, que são de uso domiciliar e devem ser fornecidos pelo plano de saúde.
O Rol de Procedimentos da ANS: exceções e possibilidades
Embora o rol de procedimentos da ANS seja considerado taxativo, ou seja, estabelece uma lista definida de tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu algumas situações específicas em que o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir procedimentos que não estão expressamente incluídos nesse rol. Essas exceções são:
- Quando o procedimento não foi expressamente negado pela ANS: Se a ANS ainda não analisou ou negou a inclusão de um tratamento no rol, isso pode abrir uma possibilidade para que o paciente busque a cobertura judicialmente, principalmente quando o procedimento é considerado essencial para o tratamento de sua condição.
- Comprovação de eficácia do tratamento: Se houver evidências científicas de que o tratamento tem eficácia comprovada em estudos científicos, isso pode justificar a solicitação da cobertura. Esse critério é baseado na “medicina baseada em evidências”, ou seja, se o tratamento demonstrar resultados eficazes em estudos clínicos, pode ser considerado relevante e necessário para o paciente.
- Recomendações de órgãos técnicos renomados: Se o tratamento for recomendado por órgãos respeitados, como o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) ou outras instituições internacionais de renome, o paciente pode ter uma base sólida para requerer a cobertura, uma vez que essas recomendações são de alto peso científico e técnico.
- Diálogo interinstitucional: Antes de decidir se o plano deve cobrir um tratamento fora do rol, o juiz pode buscar informações técnicas com especialistas e entidades da área da saúde para embasar sua decisão. Esse diálogo interinstitucional é fundamental para garantir que a decisão esteja alinhada com o conhecimento médico e científico atualizado, sem que a discussão se desloque para a esfera da Justiça Federal. Além disso, a ANS não é considerada parte legítima em processos judiciais envolvendo a cobertura de tratamentos.
Como o consumidor pode fazer valer seus direitos?
O consumidor que se sentir prejudicado pode buscar a ANVISA, a ANS, ou ingressar com ação judicial, se necessário. O Código de Defesa do Consumidor garante que o consumidor tenha acesso à justiça para fazer valer seus direitos. A orientação jurídica especializada pode ser fundamental para garantir a cobertura adequada e a reparação de danos causados pelas operadoras de plano de saúde.
Casos comuns de violação dos direitos do consumidor
Entre os casos mais comuns de violação dos direitos do consumidor em planos de saúde, destacam-se:
- Negativa de cobertura para procedimentos médicos necessários.
- Reajustes abusivos sem justificativa adequada ou sem prévia comunicação ao beneficiário.
- Descumprimento de prazos de carência, especialmente em situações de emergência.
- Recusa ao atendimento de condições pré-existentes, quando a cobertura deve ser garantida.
Dicas para evitar problemas ao consumir produtos e serviços
- Leia atentamente o contrato do plano de saúde antes de assinar.
- Verifique se os procedimentos necessários estão cobertos pelo plano, especialmente se você tiver alguma condição pré-existente.
- Fique atento aos reajustes: eles devem ser justificados e estar dentro dos limites estabelecidos pela ANS.
- Peça a negativa por escrito sempre que o plano se recusar a cobrir algum procedimento.
Conclusão
A proteção dos direitos do consumidor é essencial para garantir a equidade nas relações de consumo, evitando abusos e promovendo um mercado mais justo e transparente. Ela assegura que os consumidores possam fazer escolhas informadas, sejam protegidos contra práticas fraudulentas e tenham acesso a produtos e serviços de qualidade. Essa proteção também fortalece a concorrência saudável, beneficia a sociedade e garante um ambiente de mercado mais ético e equilibrado.
