A relação entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde é amparada pela busca de segurança e assistência nos momentos de maior vulnerabilidade. Contudo, na prática, os consumidores frequentemente enfrentam severos obstáculos decorrentes de negativas de cobertura e imposição de restrições financeiras ou contratuais. Cláusulas limitativas e interpretações restritivas das normas regulamentares têm levado a interrupções de tratamentos essenciais de saúde.

Nos últimos anos, o debate jurídico se intensificou, especialmente no que tange às terapias multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), à validade do Rol de Procedimentos da ANS e aos limites das taxas de coparticipação. Diante do aumento de litígios, o Poder Judiciário tem sido provocado a definir as fronteiras entre a sustentabilidade econômica das operadoras e a estrita defesa dos direitos do consumidor. Este artigo analisa, de forma estritamente fundamentada na jurisprudência recente, os limites das condutas das operadoras e os direitos assegurados aos pacientes.

Mapeamento Legal e Análise Jurisprudencial

O Caráter do Rol da ANS e a Lei nº 14.454/2022

A principal fundamentação utilizada pelas operadoras de planos de saúde para recusar exames, terapias e procedimentos modernos é a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). No entanto, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), ao julgar o Agravo de Instrumento nº 2404396-12.2025.8.13.0000, reafirmou que a Lei nº 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa.

De acordo com o texto legal do artigo 10, § 13, incisos I e II da Lei dos Planos de Saúde (introduzido pela Lei nº 14.454/2022), as operadoras deverão fornecer tratamentos não relacionados no rol desde que preenchidos os seguintes requisitos:

• Houver indicação médica demonstrando a imprescindibilidade ao quadro clínico do paciente; e
• Houver comprovação de eficácia científica do tratamento ou recomendação pelo Conitec ou outro órgão de renome.

Assim, diante de relatório médico que demonstre a necessidade do tratamento multidisciplinar e comprovada a eficácia científica do método, a cobertura torna-se obrigatória.

É imperioso destacar a existência de divergências internas nos tribunais: no próprio julgamento do TJMG, houve voto vencido defendendo que a recusa da operadora é legítima caso as condições de excepcionalidade e comprovação por órgãos de renome da Lei nº 14.454/2022 não sejam preenchidas no caso concreto. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp 2.100.768/MG, consolidou o entendimento de que, estando a enfermidade abrangida pela cobertura contratual, não cabe às operadoras restringir os métodos prescritos por profissionais habilitados, salvo se comprovada a natureza experimental ou a ausência de eficácia.

A Obrigatoriedade de Terapias Multidisciplinares, Especialização e Métodos Específicos

O direito ao tratamento amplo e sem limitações de tempo ou de sessões para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) encontra-se resguardado pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

O Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), no âmbito da Apelação Cível nº 5017684-23.2022.8.24.0005, fixou teses claras sobre a extensão dessa cobertura:

1. Sem Limitação de Tempo: As terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente devem ser custeadas integralmente e oferecidas sem limitação de tempo de duração ou de sessões.
2. Exigência de Profissionais Especializados: É legítima e deve ser observada pela operadora a exigência de que o atendimento seja prestado por profissionais especializados no tratamento do transtorno apresentado pelo paciente.

No que concerne às técnicas terapêuticas específicas, os tribunais têm delimitado a obrigatoriedade caso a caso:

• Musicoterapia e Hidroterapia: Possuem cobertura obrigatória reconhecida. O STJ, no REsp 2.100.768/MG, apontou que a musicoterapia é de cobertura obrigatória no tratamento do TEA por ser método eficaz, incluído no rol da ANS e respaldado pela Lei nº 14.842/2024. A hidroterapia, embora fora do rol, teve a cobertura ampliada pela RN nº 541/2022 da ANS. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), na Apelação Cível nº 1001612-78.2025.8.26.0066, também ratificou a obrigatoriedade da musicoterapia indicada pelo médico assistente, citando o precedente REsp 2.043.003/SP.
• Método TheraSuit: O STJ (REsp 2.100.768/MG) definiu que o método não é experimental, possuindo eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) para condições neurológicas (como paralisia cerebral), sendo impositivo o seu custeio.
• A Divergência sobre a Equoterapia: A obrigatoriedade do custeio da equoterapia registra entendimentos conflitantes entre as cortes. O STJ (REsp 2.100.768/MG) firmou que a equoterapia, embora regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde devido à ausência de comprovação científica suficiente de sua eficácia no tratamento da enfermidade em debate. Em contrapartida, o TJSC (Apelação nº 5017684-23.2022.8.24.0005) proferiu decisão em sentido oposto, determinando que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento de equoterapia prescrito por profissional de saúde para beneficiário com TEA, reconhecendo-a como método eficaz e respaldado jurisprudencialmente.

Acompanhante Terapêutico Escolar e Reembolso Integral

Um dos pontos centrais de conflito reside na prestação de serviços fora do ambiente estritamente clínico, como o acompanhamento em ambiente escolar, e a insuficiência da rede credenciada. O Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), no julgamento da Apelação Cível nº 0006329-72.2024.8.17.2480, fixou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura por ausência de previsão contratual ou restrição à rede credenciada para o tratamento de beneficiário com TEA que inclua a técnica ABA e o acompanhamento terapêutico escolar, sendo ambos considerados essenciais para a efetividade do tratamento.

A mesma decisão do TJPE consolidou que é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede particular sempre que inexistente ou inapta a rede credenciada da operadora para fornecer a terapêutica recomendada. Essa determinação ampara-se no Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, I e 51, IV e XV), na Lei nº 9.656/1998 (art. 12, VI) e no artigo 9º da RN nº 259/2011 da ANS.

Limites da Cláusula de Coparticipação

Como forma de controlar custos, as operadoras aplicam taxas de coparticipação sobre os procedimentos. Analisando a abusividade dessa prática, o TJSP (Apelação Cível nº 1001612-78.2025.8.26.0066) estabeleceu que, embora a coparticipação seja admitida pelo artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/1998, ela não pode configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços, o que é vedado pelo artigo 2º, VII da Resolução CONSU nº 8/1998.

O tribunal paulista definiu que a cobrança individualizada por cada sessão realizada, em tratamentos contínuos e essenciais (como no TEA), compromete a continuidade da terapia. Para preservar o equilíbrio contratual e evitar o sufocamento financeiro do consumidor, o TJSP reformou a sentença de origem para autorizar a cobrança de coparticipação por cada modalidade de terapia realizada, considerada esta como tratamento único, independentemente do número de sessões executadas.

Direitos do Trabalhador Demitido e Manutenção do Plano

A proteção ao beneficiário estende-se também à esfera do Direito do Trabalho quando ocorre a ruptura do vínculo empregatício. O Tribunal Regional do Trabalho da 16ª Região (RORSum 1738628-20.2024.5.16.0003) consolidou que a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 488/2022 asseguram a manutenção do convênio médico em caso de rescisão contratual sem justa causa. Trata-se de um direito do trabalhador optar pela continuidade do plano, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade.

O TRT-16 ressaltou que essa manutenção é extensiva à dependente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que necessita de tratamentos multidisciplinares, em estrita observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção à saúde, da Constituição Federal, do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e da Lei nº 12.764/2012.

A Configuração do Dano Moral por Negativa de Cobertura

A recusa injustificada de cobertura tem sido considerada pelos tribunais como conduta ensejadora de reparação civil.

• No âmbito do TJPE (Apelação nº 0006329-72.2024.8.17.2480), restou decidido que a conduta da operadora de recusar o tratamento de técnica ABA e acompanhante escolar gera dano moral configurado.
• Na esfera trabalhista, o TRT-16 (RORSum 1738628-20.2024.5.16.0003) estabeleceu que o cancelamento do plano de saúde e a negativa de sua manutenção em relação à dependente em tratamento multidisciplinar geram grave sofrimento, configurando dano moral indenizável.

Conclusão

Os contratos de planos de saúde são rigidamente submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A jurisprudência pátria caminha no sentido de coibir abusos que limitem o tempo de tratamento, inviabilizem o custeio de profissionais especializados ou imponham barreiras financeiras e geográficas intransponíveis aos pacientes.

Caso o consumidor se depare com uma negativa de cobertura (seja de métodos específicos como musicoterapia ou técnica ABA), recusa de reembolso integral por falta de profissionais na rede, cobrança abusiva de coparticipação por sessão ou cancelamento do plano após demissão sem justa causa, orienta-se a busca imediata por um advogado especialista no Direito da Saúde e do Consumidor para analisar as particularidades do caso e salvaguardar os direitos assegurados pela legislação e pelos tribunais.

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